ASKEP KLIEN DENGAN LUKA BAKAR

ASKEP KLIEN DENGAN LUKA BAKAR


• TEORI
Definisi
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat).
Etiologi
Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melelui konduksi atau radiasi elektromagnitik.
Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu :
1. Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.
2. Fase sub akut
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.
3. Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.
Patofisiologi
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock ( shock Hipovolemik ) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh trhadap kondisi ini adalah :
1. Respon kardiovaskuiler
perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui kebocoran kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh.
2. Respon Renalis
Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal
3. Respon Gastro Intestinal
Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi.
4. Respon Imonologi
Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam luka.
1.
Klasifikasi luka bakar
Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka, yakni :
1. Berdasarkan penyebab
o Luka bakar karena api
o Luka bakar karena air panas
o Luka bakar karena bahan kimia
o Luka bakar karena listrik
o Luka bakar karena radiasi
o Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar
a. Luka bakar derajat I
 Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
 Kulit kering, hiperemi berupa eritema
 Tidak dijumpai bulae
 Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
 Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
b. Luka bakar derajat II
 Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.
 Dijumpai bulae.
 Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
 Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.
Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :
v. Derajat II dangkal (superficial)
 Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
 Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
vi. Derajat II dalam (deep)
 Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
 Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
c. Luka bakar derajat III
 Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
 Tidak dijumpai bulae.
 Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.
 Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
 Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
 Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.
Berdasarkan tingkat keseriusan luka
American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:
d. Luka bakar mayor
 Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak.
 Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.
 Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
 Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya luka.
 Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.
e. Luka bakar moderat
 Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak.
 Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
 Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
f. Luka bakar minor
Luka bakar minor seperti yg didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak (1992)adalah :
 Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10 % pada anak-anak.
 Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.
 Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.
 Luka tidak sirkumfer.
 Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.
Ukuran luas luka bakar
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu :
1. Rule of nine
o Kepala dan leher : 9%
o Dada depan dan belakang : 18%
o Abdomen depan dan belakang : 18%
o Tangan kanan dan kiri : 18%
o Paha kanan dan kiri : 18%
o Kaki kanan dan kiri : 18%
o Genital : 1%
2. Diagram
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund dan Browder sebagai berikut:
LOKASI USIA (Tahun)
0-1 1-4 5-9 10-15 DEWASA
KEPALA 19 17 13 10 7
LEHER 2 2 2 2 2
DADA & PERUT 13 13 13 13 13
PUNGGUNG 13 13 13 13 13
PANTAT KIRI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
PANTAT KANAN 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
KELAMIN 1 1 1 1 1
LENGAN ATAS KA. 4 4 4 4 4
LENGAN ATAS KI. 4 4 4 4 4
LENGAN BAWAH KA 3 3 3 3 3
LENGAN BAWAH KI. 3 3 3 3 3
TANGAN KA 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
TANGAN KI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
PAHA KA. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
PAHA KI. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
TUNGKAI BAWAH KA 5 5 5,5 6 7
TUNGKAI BAWAH KI 5 5 5,5 6 7
KAKI KANAN 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
KAKI KIRI 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Komplikasi
• Hypertropi jaringan.
• Kontraktur.
Penatalaksanaan medis
• Penanggulangan terhadap shock
• mengatasi gangguan keseimbangan cairan
o Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah dimodifikasi yaitu :
o 24 jam I : Ciran Ringer Lactat : 2,5 – 4 cc/kg BB/% LB.
a. ½ bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam kecelakaan).
b. ½ bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.
o 24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X BSA cc.
o Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 – 0,5 cc/kg/%).
• Mengatasi gangguan pernafasan
• Mengataasi infeksi
• Eksisi eskhar dan skin graft.
• Pemberian nutrisi
• Rahabilitasi
• Penaggulangan terhadap gangguan psikologis.
Pemeriksaan Penunjang
1. Diagnosa medis
2. pemeriksaan dignostik
o laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Ureum, Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa gas darah (bila diperlukan), dan lain – lain.
o Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.
o EKG
o CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.
o Dan lain-lain.

• ANALISA DATA
NO TGL / JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 Diisi pada saat tanggal pengkajian Berisi data subjektif dan data objektif yang didapat dari pengkajian keperawatan masalah yang sedang dialami pasien seperti gangguan pola nafas, gangguan keseimbangan suhu tubuh, gangguan pola aktiviatas,dll Etiologi berisi tentang penyakit yang diderita pasien
• DIAGNOSA KEPERAWATAN
•
• Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.
• Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas
• Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar.
• Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .
• Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)
• Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit
• Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur
• Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi
• Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik
• Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d kurangnya informasi
•
• RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN PERENCANAAN
1 Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas. Oksigenasi jaringan adekuat Dengan Kriteria Hasil :
• Tidak ada tanda-tanda sianosis
• Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt
• SP O2 > 95 1. kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.
2. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)
3. monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan.
5. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.
6. kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan
2 Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas Oksigenasi jaringan adekuat
Kriteria Hasil :
• Tidak ada tanda-tanda sianosis
• Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt
• SP O2 > 95 1. kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.
2. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)
3. monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan.
5. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.
6. kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan
3 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar. Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai Kriteria Hasil :
• BP 100-140/60 –90 mmHg
• Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam)
• Ht 37-43 %
• Turgor elastis
• Mucosa lembab
• Akral hangat
• Rasa haus tidak ada 1. Berikan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan baik secara langsung maupun melalui NGT
2. Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam)
3. Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai dengan rumus formula yang dipakai.
4. Monitor vital sign
5. Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam.
4 Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian . Nyeri berkurang
Kriteria hasil :
• Skala 1-2
• Expresi wajah tenang
• Nadi 60-100 x/mnt
• Klien tidak gelisah 1. Kaji rasa nyeri
2. Atur posisi tidur senyaman mungkin
3. Anjurkan klien untuk teknik rileksasi
4. Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati
5. Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan
6. Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar
7. Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik
5 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR) Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB
Kriteria hasil :
• Intake kalori 1600 -2000 kkal
• Intake protein +- 40 gr /hari
• Makanan yang disajikan habis dimakan 1. kaji sejauh mana kurangnya nutrisi
2. lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin)
3. pertahankan keseimbangan intake dan output
4. jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar.
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral
6. Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat.
6 Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit Infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil :
• Suhu 36 – 37 C
• BP 100-140/60 –90 mmHg
• Leukosit 5000 -10.000.ul
• Tidak ada kemerahan, pembengkakan, dan kelainan fungsi 1. Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melekukan tindakan
3. Gunakan sarung tangan steril, masker, penutup kepala dan tehnik aseptic selama dalam perawatan
4. Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien, kalau memungkinkan beritahu klien tentang kondisinya
5. Kaji tanda-tanda infeksi (dolor, kolor, rubor, tumor dan fungsiolesa)
6. Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril, gunakan obat luka (topical)yang sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan program medis
7. Monitor vital sign
8. Petahankan personal hygiene
Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur Mobilitas fisik optimal
Kriteria hasil :
• OS mampu melakukan ROM aktif
• Tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar
• Kebutuhan sehari-hari terpenuhi 1. Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion)
2. Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan persendian pada eksteremitas secara bertahap.
3. Beri support mental
4. Kolaborasi dengan tim fisioterapi
5. untuk program latihan selanjutnya
Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi
Kriteria hasil :
• Klien terlihat tenang
• Os mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar 1. Kaji sejauh mana rasa/takut klien
2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
3. Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar
4. Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan dengan prosedur isolasi
5. Beritahu keadaan lokasi tempat klien rawat
Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik Gangguan body image
Kriteria hasil :
• Daerah luka bakar dalam perbaikan
• OS dapat menerima kondisinya
• OS tenang 1. Kaji sejauh mana ras khawatir klien tentang akibat luka
2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
3. Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak terjadi komlikasi berupa cacat fisik
4. Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan support
Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d kurangnya informasi Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar, prognosisi dan perawatan luka bakar
Kriteria hasil :
• Klien terlihat tenang
• Klien mengerti tentang kondisinya 1. Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan harapan masa depan
2. Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah, bekerja dan kembali melakukan aktifitras secara normal
3. Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan waktu untuk istirahat
4. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang tidak diketahuinya.